Borang Pendaftaran BPPEOC Terhad

NAMA PENUH :
NO.KAD PENGENALAN (881322-00-8888) :
KAWASAN/ NO. AHLI TERDAHULU (jika ada) :
NO. LESEN MEMANDU :
TEMPAT LAHIR :
KETURUNAN :	Sila Pilih MELAYU CINA INDIA KADAZAN IBAN MELANAU BAJAU BUMIPUTERA SARAWAK BUMIPUTERA SABAH LAIN-LAIN
FACEBOOK ID :
EMEL:
ALAMAT PENUH :
MAKLUMAT KENDERAAN : (Model/Warna Kenderaan/ No.Plat/ Tahun) :
MAKLUMAT YG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN : sila nyatakan NAMA/HUBUNGAN/NO.TELEFON :
PENGESAHAN DAN PERAKUAN : Dengan ini saya bersetuju/tidak bersetuju untuk menjadi Ahli Kelab Pemilik Proton Persona Elegance Malaysia dan segala maklumat yang saya berikan adalah benar.Jika saya didapati melanggar Perlembagaan Kelab seperti yang termaktub di bawah seksyen 2 Akta Pertubuhan 1966, saya sedia menerima tindakan yang akan dikenakan oleh Ahli Majlis Tertinggi.	Bersetuju Tidak bersetuju
CARA PEMBAYARAN KE AKAUN MAYBANK HOR (111186087232-Azhar) :	Maybank2u CIMB Clicks Cash Deposit Lain-lain
Bukti Pembayaran (sila nyatakan): Tarikh/Masa/Amaun/No.rujukan
Selepas SUBMIT FORM. sila klik butang CONTINUE sehingga proses pendaftaran selesai.Terima Kasih

Put a website form like this on your site.