NAMA PENUH :
|
|
NO.KAD PENGENALAN (881322-00-8888) :
|
|
KAWASAN/ NO. AHLI TERDAHULU (jika ada) :
|
|
NO. LESEN MEMANDU :
|
|
TEMPAT LAHIR :
|
|
KETURUNAN :
|
|
FACEBOOK ID :
|
|
EMEL:
|
|
ALAMAT PENUH :
|
|
MAKLUMAT KENDERAAN : (Model/Warna Kenderaan/ No.Plat/ Tahun) :
|
|
MAKLUMAT YG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN : sila nyatakan
NAMA/HUBUNGAN/NO.TELEFON :
|
|
PENGESAHAN DAN PERAKUAN : Dengan ini saya bersetuju/tidak bersetuju untuk menjadi Ahli Kelab Pemilik Proton Persona Elegance Malaysia dan segala maklumat yang saya berikan adalah benar.Jika saya didapati melanggar Perlembagaan Kelab seperti yang termaktub di bawah seksyen 2 Akta Pertubuhan 1966, saya sedia menerima tindakan yang akan dikenakan oleh Ahli Majlis Tertinggi.
|
Bersetuju
Tidak bersetuju
|
CARA PEMBAYARAN KE AKAUN MAYBANK HOR (111186087232-Azhar) :
|
|
Bukti Pembayaran (sila nyatakan):
Tarikh/Masa/Amaun/No.rujukan
|
|
Selepas SUBMIT FORM. sila klik butang CONTINUE sehingga proses pendaftaran selesai.Terima Kasih
|
|
