Pages

Thursday, July 1, 2010

Borang Pendaftaran BPPEOC Terhad








































































NAMA PENUH :




NO.KAD PENGENALAN (881322-00-8888) :




KAWASAN/ NO. AHLI TERDAHULU (jika ada) :




NO. LESEN MEMANDU :




TEMPAT LAHIR :




KETURUNAN :




FACEBOOK ID :




EMEL:




ALAMAT PENUH :




MAKLUMAT KENDERAAN : (Model/Warna Kenderaan/ No.Plat/ Tahun) :




MAKLUMAT YG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN : sila nyatakan
NAMA/HUBUNGAN/NO.TELEFON :





PENGESAHAN DAN PERAKUAN : Dengan ini saya bersetuju/tidak bersetuju untuk menjadi Ahli Kelab Pemilik Proton Persona Elegance Malaysia dan segala maklumat yang saya berikan adalah benar.Jika saya didapati melanggar Perlembagaan Kelab seperti yang termaktub di bawah seksyen 2 Akta Pertubuhan 1966, saya sedia menerima tindakan yang akan dikenakan oleh Ahli Majlis Tertinggi.

Bersetuju

Tidak bersetuju



CARA PEMBAYARAN KE AKAUN MAYBANK HOR (111186087232-Azhar) :




Bukti Pembayaran (sila nyatakan):
Tarikh/Masa/Amaun/No.rujukan





Selepas SUBMIT FORM. sila klik butang CONTINUE sehingga proses pendaftaran selesai.Terima Kasih








Put a website form like this on your site.